Fragebogen für KundInnen

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Was sind Ihre persönlichen Herausforderungen und Ziele?

Betreiben Sie Fitness/Sport?
2-4 x pro Woche 1 x pro Woche unregelmäßig nie Nicht gesetzt

Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Rückenprobleme (Bandscheiben, Skoliose, Rund-, Flachrücken etc.)
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Chronische Erkrankungen (Osteoporose, Arthrose, Arthritis, Spondylose etc.)
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Knieprobleme (Kreuzbänder, Menisken etc.)
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Fußdeformationen (Hallux Valgus, Varus, Plattfuß, Senkfuß, Spreizfuß etc.)
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Andere Muskel-, Gelenk- oder Knochenverletzungen (Brüche, Kunstgelenke etc.)
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Schmerzen oder Druck in der Schulter, Brust, Hals und/oder Armen
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Kopfschmerzen oder –verletzungen (Schleudertrauma, Migräne etc.)
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Chronische Zustände, die medikamentöse Behandlung erfordern (z.B. Diabetes, Epilepsie)
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Umstände, die eine ambulante oder stationäre Behandlung erfordern
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Atemlosigkeit nach kleiner Anstrengung, Asthma, schwerer oder chronischer Husten
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Andere Beeinträchtigung des Bewegungsapparates
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Hoher Blutdruck, niedriger Blutdruck, Schwindelanfälle, Streifungen
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Herzbeschwerden, Herzrhythmusstörungen, Herzschrittmacher
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Leber-, Nieren- oder Stoffwechselprobleme
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Implantate (Herzschrittmacher, Gelenke, Brustimplantate)
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Nehmen Sie regelmäßig Medikamente, Schmerz- oder Beruhigungsmittel?
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Hat Ihnen Ihr Arzt von körperlicher Anstrengung abgeraten?
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Sind Sie jetzt oder waren Sie in den letzten 3 Monaten schwanger?
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Hatten Sie Damm- oder Kaiserschnitt(e)?
Ja Nein Nicht gesetzt ⇒	Andere Krankheiten?

  

Falls Sie eine der obenstehenden Fragen mit ja beantwortet haben, bitten wir Sie um nähere Angaben.

Datenschutz: (*)	Einwilligungserklärung Datenschutz Mit  Setzen  des Häkchens  im nebenstehenden  Kontrolkästchen erklären Sie sich einverstanden, dass die von Ihnen angegeben Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Ihre Daten werden dabei  nur streng  zweckgebunden zur  Bearbeitung  und Beantwortung  Ihrer Anfrage  oder Ihres  Kommentars  genutzt. Diese  Einwilligung  können Sie jederzeit durch  Nachricht an uns widerrufen.  Im Falle  des Widerrufs  werden  Ihre  Daten umgehend gelöscht.  Weitere Informationen  entnehmen  Sie der Datenschutzerklärung.
Einwilligung: (*)	Einwilligungserklärung Bei  bestehenden  Haltungsschäden  können  am Anfang  des Trainings durch  die  Dehnung  verkürzter  Muskeln   Entwicklungsempfindungen auftauchen,  die  sehr  unterschiedlich  erlebt werden. Eine Person findet  die muskelkaterähnlichen  Sensationen angenehm, eine andere spürt es als Schmerz.  Bitte  informieren Sie uns sofort,  wenn Sie die Sensationen als unangenehm empfinden. Der/die  Unterzeichnende  erklärt  für sich  persönlich  oder einen Minderjährigen,  für  den  er oder  sie  verantwortlich  ist,  dass er oder sie  keinerlei  Schadenersatzansprüche gegen  CANTIENCA AG, Benita Cantieni, Elena Khanina oder die Angestellten, Beauftragten, Hilfspersonen  oder  Rechtsnachfolger  der Vorgenannten  anstrengen wird.  Diese  Erklärung  betrifft  alle Forderungen  aus sämtlichen Schäden, sei es an Personen oder Sachen, die durch das Programm von CANTIENICA® - Methode  für  Körperform  &  Haltung  oder  verwandte Programme  direkt  oder  indirekt  verursacht  wurden.  Ausgenommen bleibt die Haftung für grobes Verschulden.

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